-- RICHIESTA DI PRENOTAZIONE --

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completa il campo NOME DEL PAZIENTE
completa il campo DATA DI NASCITA DEL PAZIENTE (GG/MM/AAAA)
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completa il campo CODICE PROMOZIONALE
Spazio in cui possono essere allegati documenti facoltativi a supporto della richiesta di prenotazione.
Il paziente si assume ogni responsabilità del contenuto e della trasmissione dei documenti allegati.
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